疫情下的保險(xiǎn)理賠——以重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)為例
2020-02-06 00:00:00
周毅 熊丹丹
自2020年春節(jié)前武漢發(fā)現(xiàn)第一起新型冠狀病毒肺炎以來(lái)，至2020年2月2日，全國(guó)共有31個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)確診了14380例，死亡304例，且疑似病例有19544例，現(xiàn)在還在不斷的擴(kuò)散中。2020年1月20日經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)健委將新型感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。那么在確診為新型冠狀病毒肺炎的患者在住院治療后，是否能向保險(xiǎn)公司提出理賠呢？如果可以理賠，有何依據(jù)？
一、保險(xiǎn)公司對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者理賠現(xiàn)狀
2020年1月26日銀保監(jiān)會(huì)就發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)金融服務(wù)配合做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作》的通知。通知中明確表示向感染了新型灌裝病毒肺炎的客戶開通綠色金融服務(wù)通道，并要求：對(duì)感染新型冠狀病毒的出險(xiǎn)理賠客戶要優(yōu)先處理，適當(dāng)擴(kuò)展責(zé)任范圍，應(yīng)賠盡賠。2020年1月27日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)全體會(huì)員單位倡議，開通保險(xiǎn)理賠綠色通道，確保及時(shí)高效做好理賠服務(wù)。對(duì)感染新型冠狀病毒的出險(xiǎn)理賠客戶，可先行賠付，后補(bǔ)齊相關(guān)資料，并適當(dāng)擴(kuò)展責(zé)任范圍。那么目前保險(xiǎn)公司的理賠情況和措施如何？
2020年1月26日，信泰保險(xiǎn)完成首例武漢新型冠狀病毒肺炎患者理賠，賠付金額為50萬(wàn)元；
2020年1月27日，陽(yáng)光保險(xiǎn)完成首例武漢新型冠狀病毒肺炎患者理賠，賠付金額為50萬(wàn)元。目前已有超過三家保險(xiǎn)公司完成5例涉新型冠狀病毒肺炎賠付。
信泰保險(xiǎn)在售的《信泰如意保醫(yī)療保險(xiǎn)》、《信泰附加安享無(wú)憂住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》、《信泰附加安享無(wú)憂住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn) 》等醫(yī)療產(chǎn)品涵蓋新型冠狀病毒肺炎責(zé)任。對(duì)于終身壽險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)等其他產(chǎn)品，如患者因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故，或達(dá)到輕、中、重癥、殘疾標(biāo)準(zhǔn)，可按照保險(xiǎn)合同約定正常理賠。
泰康人壽對(duì)外發(fā)布聲明，明確因感染新型冠狀病毒引起的疾病屬于正常賠付范疇，醫(yī)療險(xiǎn)取消30天觀察期，取消免賠額，并可提前預(yù)付賠款。
光大永明保險(xiǎn)積極應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情。其推出的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，如“安康百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“無(wú)憂住院醫(yī)療保險(xiǎn)”、“附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）保險(xiǎn)”等均覆蓋新型冠狀病毒肺炎保險(xiǎn)責(zé)任?；颊咴诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)出險(xiǎn)，將獲得全方位的便捷保險(xiǎn)理賠服務(wù)。
因此在新型冠狀病毒肺炎肆虐至今，部分保險(xiǎn)公司都出具了承諾，包括提供24小時(shí)報(bào)案受理及咨詢服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付、墊付服務(wù)、取消等待期（觀察期）限制、取消免賠額限制、修改條款納入理賠范圍等等，給新型冠狀病毒肺炎患者提供較為全面的保障。
二、商業(yè)保險(xiǎn)的人身險(xiǎn)中，重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)是否可以理賠？
在討論這一問題時(shí)，首先應(yīng)明確若確實(shí)因?yàn)椴恍一忌闲滦凸跔畈《痉窝椎模嚓P(guān)醫(yī)療費(fèi)國(guó)家都給報(bào)銷。因2020年1月22日，中國(guó)財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的緊急通知》，對(duì)確診患者的醫(yī)療費(fèi)提供全部報(bào)銷，而且是額外劃撥預(yù)算，不在醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)內(nèi)進(jìn)行調(diào)配。但是確實(shí)在患上該病情后，患者需要非常多的治療費(fèi)用，尤其是因?yàn)樵摬∏槎恍沂攀赖?。因此討論商業(yè)保險(xiǎn)是否可以理賠確有必要。
（一）人身保險(xiǎn)的類別
筆者在此做簡(jiǎn)單的歸納：人身保險(xiǎn)主要包括人壽保險(xiǎn)，有定期壽險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)、生死兩全保險(xiǎn)和年金保險(xiǎn)；人身意外傷害保險(xiǎn)；健康保險(xiǎn)，主要包括重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)等等。若因本次新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致了逝世的，定期壽險(xiǎn)和終身壽險(xiǎn)，都可以賠付新型肺炎導(dǎo)致的身故。那么重疾險(xiǎn)是否可以賠付？
（二）確診的新型冠狀病毒肺炎是否屬于重大疾病保險(xiǎn)保障范圍？
重大疾病保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人患有上述疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。一般來(lái)說，重大疾病保險(xiǎn)的保單條款有相應(yīng)的疾病清單，如在清單范圍內(nèi)的，則屬于重大疾病保險(xiǎn)的保障范圍，如不在的，則保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠。但是“新型冠狀病毒肺炎”并不在各個(gè)保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的疾病清單中，也就是說，因患上新型冠狀病毒肺炎的患者，不能通過重大疾病保險(xiǎn)來(lái)獲得保險(xiǎn)理賠金。那么是否所有的新型冠狀病毒肺炎的患者都不能得到重大疾病保險(xiǎn)的理賠呢？主要有以下幾種情況：
第一，達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)，重疾險(xiǎn)可賠付。
2020年1月12日世界衛(wèi)生組織發(fā)布了針對(duì)疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發(fā)布的 2019 年版 MERS 冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇，該指南是針對(duì) 2019 新型冠狀病毒指南的第一版。該指南中明確了新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，包括呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等特征，嚴(yán)重的可能達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。
（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷，是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)。在部分保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款中，有較為明顯的表述：達(dá)到“急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”。如果新型冠狀病毒患者經(jīng)由呼吸科系統(tǒng)專科醫(yī)生診斷并且符合該病種的相應(yīng)臨床證據(jù)支持，那么患者可以向保險(xiǎn)公司要求理賠。
第二，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——持續(xù)植物人狀態(tài)，重疾險(xiǎn)可賠付。
保險(xiǎn)公司自行定義的重大疾病的關(guān)于持續(xù)植物人狀態(tài)是指：由腦外傷、缺氧持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重的腦炎或者某種神經(jīng)毒素造成大腦皮層廣泛性損害，而腦干功能相對(duì)保留所致的一種喪失生理、意識(shí)和交流功能后的臨床狀態(tài)，并且該狀態(tài)已持續(xù)30天以上?；颊邿o(wú)法從事主動(dòng)或者有目的的活動(dòng)，但保留了軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等。也就是說對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的患者來(lái)說，目前若沒有其他重大疾病保險(xiǎn)所提到的疾病時(shí)，只有在持續(xù)30天這樣的狀態(tài)后，才可以向保險(xiǎn)公司提出理賠。
第三，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——深度昏迷，重疾險(xiǎn)可賠付。
重大疾病保險(xiǎn)條款中，關(guān)于深度昏迷的表述主要為：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。格拉斯哥昏迷分級(jí)主要從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)來(lái)分級(jí)。格拉斯哥昏迷評(píng)分的最高分15分，為意識(shí)清楚，12到14分為輕度意識(shí)障礙，9到11分為中度意識(shí)障礙，8分以下為昏迷。但是重大疾病保險(xiǎn)要求的格拉斯哥昏迷分級(jí)在5分或5分以下。那么在確診為新型冠狀病毒肺炎后，重型患者若達(dá)到上述條件時(shí)，才符合重大疾病保險(xiǎn)賠償范圍。
第四，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——其他，重疾險(xiǎn)可賠付。
目前新型冠狀病毒肺炎的患者下至幼兒上至老人，都是患病的個(gè)體，因此每個(gè)人的臨床表現(xiàn)也不一致。如果患者出現(xiàn)昏迷程度達(dá)到72小時(shí)以上，則可以按照輕癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；若引發(fā)肺臟切除的，單側(cè)切除肺臟，也可按照輕癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；若引發(fā)肺功能衰竭，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，按照重疾標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；對(duì)于老人來(lái)說，也容易引發(fā)腎臟等各種臟器衰竭，達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)，也可賠付。
第五，確診的新型冠狀病毒肺炎屬于重大疾病保險(xiǎn)附加的醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍。
醫(yī)療險(xiǎn)是與醫(yī)療行為掛鉤的，如果患者住院了就屬于發(fā)生了保險(xiǎn)事故，一般來(lái)說，如果保險(xiǎn)公司在責(zé)任免除條款中有除外該疾病的，則保險(xiǎn)公司則無(wú)需理賠。但是各大保險(xiǎn)公司包括平安健康、泛華保險(xiǎn)、天安人壽、華農(nóng)保險(xiǎn)、泰康人壽、長(zhǎng)城人壽、中英人壽、工銀安盛人壽等等保險(xiǎn)公司，對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)方面，都推出了特殊的舉措。具體舉措主要包括：診醫(yī)院范圍不受保險(xiǎn)合同條款規(guī)定的醫(yī)院等級(jí)限制、承擔(dān)醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用、取消免賠額限制、取消30天觀察期，具體參照各保險(xiǎn)公司官方推出的舉措。若單獨(dú)購(gòu)買了醫(yī)療險(xiǎn)的患者，也可依據(jù)上述舉措向保險(xiǎn)公司理賠。
（三）確診的新型冠狀病毒肺炎是否屬于意外險(xiǎn)保障范圍？
意外保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人，在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，致身體受到傷害而造成殘廢或死亡時(shí)，給付保險(xiǎn)金的行為或合同。這里的身體是指被保險(xiǎn)人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。意外保險(xiǎn)的四大特征主要為：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。本次的新型冠狀病毒肺炎，是疾病的一種，因此不屬于意外保險(xiǎn)的保障范圍，患者不能依此來(lái)向保險(xiǎn)公司理賠。
但是根據(jù)筆者了解近期泰康人壽推出了泰康愛心保保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃，將意外保險(xiǎn)的責(zé)任范圍作了擴(kuò)展，具體有：因感染新型冠狀病毒導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，適用意外身故保險(xiǎn)金，因感染新型冠狀病毒導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷殘，適用意外傷殘保險(xiǎn)金。但該款產(chǎn)品在保單生效之前確診或疑似感染新型冠狀病毒的，不屬于責(zé)任擴(kuò)展的范圍。其他保險(xiǎn)公司尚未推出如上保險(xiǎn)產(chǎn)品。
保險(xiǎn)公司在本次疫情的發(fā)生中承擔(dān)了重大的社會(huì)責(zé)任，不僅響應(yīng)社會(huì)號(hào)召奉獻(xiàn)了他們的一份力量，而在保險(xiǎn)公司本身的理賠流程、服務(wù)在線、綠色通道中都發(fā)揮了重要的表現(xiàn)。疫情面前，眾志成城！希望患者早日康復(fù)，大家一起打好這場(chǎng)防疫戰(zhàn)！